Medicamenteuze behandeling van symptomen bij MS: huidige en toekomstige aanpak

De aanpak van symptomen bij MS heeft de laatste jaren veel minder aandacht gekregen dan behandelingen die het ziekteverloop beïnvloeden. Toch is de behandeling van symptomen van groot belang voor de kwaliteit van leven. Vele medicijnen die tientallen jaren geleden op de markt kwamen, zijn evenwel nooit goed uitgetest. Gelukkig komt hier de laatste tijd verandering in.
De sociale en economische implicaties van MS zijn belangrijk, vandaar dat een efficiënte behandeling van symptomen van groot belang is om de kwaliteit van leven te verhogen, om de nadelige effecten op activiteiten van dagelijks leven te verminderen en om bij te dragen aan verdere tewerkstelling of opleiding van de persoon met MS.
Dit overzicht zal alleen handelen over medicamenteuze behandeling en indien relevant over chirurgische ingrepen. Revalidatie, een andere belangrijke symptomatische aanpak, wordt niet behandeld.

Symptomen gekoppeld aan mobiliteit

Spasticiteit komt bij meer dan 60% van de patiënten voor. Men zal zich eerst afvragen of de spasticiteit beperkt blijft tot een deel van het lichaam (bv één been) of veralgemeend is.
Lokale spasticiteit kan aangepakt worden met kinesitherapie of stretching van specifieke spieren of door een spalk of door botulinetoxine. Bij algemene spasticiteit denkt men aan medicatie.
Daarnaast vraagt men zich af of de spasmen het functioneren van patiënt ernstig beletten – door pijn, verkorte spieren of zelfs contracturen. Soms heeft spasticiteit een nuttig effect en helpt krachtsvermindering en beven te onderdrukken. Hier is behandelen van spasticiteit niet nodig en is omzichtigheid geboden.
Verder is aandacht nodig voor uitlokkende factoren zoals blaas- of darmproblemen, houding (in de rolstoel of bed) of doorligwonden. Deze problemen moeten eerst verholpen worden voor aan medicatie gedacht wordt. Verder kan kinesitherapie met een goed afgesproken doelgericht programma eveneens baat brengen.

Medicamenteuze behandeling
De werkzaamheid van de meeste medicijnen is niet zo best aangetoond omdat ze al op de markt waren voor goede klinische proeven nodig waren. Baclofen, diazepam en clonazepam worden het meest gebruikt. Tizanidine wordt het best verdragen, diazepam het minst goed. Men begint altijd met een lage dosis die nadien langzaam aangepast wordt.
Clonazepam, vaak in combinatie met baclofen wordt meestal ’s avonds voorgeschreven. Een tweedelijnsproduct is dantrolene en gabapeatine. Canabinoïden zouden kunnen worden gebruikt wanneer spasticiteit samengaat met pijn. Indien zij na 4 weken niet werkzaam genoeg zijn moeten zij gestopt worden. Cannabinoïden zijn in Groot-Brittannië en Nederland op de markt in pilvorm.
Intrathecale baclofen wordt via een pompsysteem ingeplant t.b.v. de buikwand, rechtstreeks rond het ruggenmerg gespoten. Voorschrijven, inplanten van de pomp en begeleiding gebeurt enkel in gespecialiseerde centra.
Botulinetoxine A-injecties in bepaalde spieren kan een tijdelijke goede oplossing zijn voor 3 tot 6 maanden. Deze behandeling kan gecombineerd worden met andere behandelingen.

Ataxie (ongecontroleerde bewegingen) en beven. Ongeveer 80% van de patiënten met MS hebben tijdens hun ziekteverloop last van ataxie of beven. Veel medicijnen worden voor deze symptomen aangewend, maar er is weinig evidentie dat ze ook goed helpen. Propranolol, clonazepam, levopiracetam en carbamazepine worden het meest voorgeschreven. Klinische gecontroleerde proeven zijn hier groot nodig.

Chirurgische ingrepen

• Stereotactische talamotomie (waarbij men via een naald een zone in de hersenen uitschakelt) kan helpen bij lokaal beven. Er is een risico op neurologische uitval na de operatie en op termijn kunnen de symptomen terugkeren.
• Deep brain stimulation (hierbij prikkelt men sommige zones in de hersenen via een elektronische zender die de patiënt zelf kan bedienen) kan goed helpen, maar ook hier kunnen symptomen na een tijd weer opduiken. Individuele beoordeling van de indicatie in een gespecialiseerd neurochirurgisch centrum is aangewezen.

Moeilijk lopen
Kinesitherapie wordt veel voorgeschreven zeker na een opflakkering of bij snelle progressie.
Aminopyridines hebben soms effect en dan weer niet. Er zijn blijkbaar “responders” en “niet-responders”. Proeven zijn aan de gang om deze medicatie te evalueren.

Blaasdysfunctie
75% van alle patiënten met MS hebben blaasproblemen. Voordat behandeld wordt, zijn algemene maatregelen nodig zoals het meten van het blaasresidu na plassen en het uitsluiten van een blaasinfectie. Soms is een precies uitmeten van de blaasfunctie (urodynamometrie) nodig om tot een gedetailleerde diagnose te komen.
In het algemeen is 1 à 2 liter vochtinname nodig per dag, toch kan 25% reductie van vochtinname symptomen als dringendheid, frequent plassen en nachtelijk opstaan verbeteren. Verder kunnen bekkenbodemoefeningen, soms met elektrische stimulatie en ook frequenter ledigen van de dikke darm, helpen.
Ten slotte hebben klinische proeven aangetoond dat jeneverbessensap helpt om blaasinfecties te voorkomen.

Medicamenteuze behandeling
Alfablokkers worden vaak gebruikt bij een te groot residu in de blaas na plassen. Zelfcathederisatie (waarbij de patiënt zelf op een steriele wijze even een sonde inbrengt) is vaak een goede oplossing.
Een overactieve blaas wordt vaak behandeld met oxibutynine, maar kan sufheid en soms verwardheid veroorzaken. Tolterodine is een alternatief.
Een aantal nieuwe middelen met antimuscarine-effect zijn recent op de markt gekomen.
Nasale spray met desmopressin kan helpen voor frequent nachtelijk opstaan. Cannabis wordt vooral door patiënten zelf als gunstig ervaren, objectieve gegevens betwijfelen de werkzaamheid.
Injecties van botuline A-toxine in de blaaswand is een effectieve methode om een overactieve blaas tot rust te brengen. Het effect houdt tot 10 maanden aan, waarna de behandeling herhaald kan worden. Onderzoek naar de juiste dosis en naar de nevenwerking op termijn is nog aan de gang.

Chirurgische behandeling
Elektrisch stimuleren van de S3-zenuwwortel kan overwogen worden bij overactiviteit van de blaasspier. Vooral wanneer botuline toxine niet helpt. De resultaten zijn bemoedigend, maar dienen uitgevoerd in een centrum dat ervaring heeft. Chirurgisch afleiden van de urinewegen of vergroten van de blaas kan aangeboden worden aan patiënten met belangrijke complicaties van een verblijfscatheder.

Dikkedarmdysfuncties
Constipatie en/of incontinentie van faeces komt voor bij 50% van de mensen met MS. Algemeen advies over dieet, vochtinname, mobiliteit en herbekijken van neveneffecten van medicatie is hier aan de orde.

Constipatie
Ondanks verhoogde vocht- en vezelinname blijft er toch vaak een constipatieprobleem. Eerstelijnmiddelen zijn vaak lactulose, movicol, enz. Deze geneesmiddelen verhogen de faecale massa, stimuleren peristaltiek, maken stoelgang zachter of verhogen het watergehalte inde stoelgang.
Rectale stimulantia (glycerol of bisacodylsuppo’s) kunnen de timing van de defaecatie regelen.
Bij niet al te ernstige problemen kan gedragsmatige aanpak (vaste stoelganggewoontes zoals voldoende tijd uittrekken, vast tijdstip ’s morgens, 3x per week stoelgang is voldoende) helpen. Chirurgische interventie is slechts zelden nodig.
Faecale incontinentie is zeer moeilijk te behandelen. Sommige medicatie (codeïnefosfaat) of rectale stimulantia worden gebruikt om de ontlasting te regelen. Biofeedback kan helpen. Chirurgie is slechts zelden nodig. Vaak wordt incontinentiemateriaal gebruikt.

Sexuele dysfunctie
80% van de mannen met MS klaagt over verminderd libido, erectieproblemen, te vroege ejaculatie. Vrouwen klagen ongeveer in een gelijk percentage over te weinig libido, bereiken geen orgasme, verminderde vaginale afscheiding. Vrouwen met een beginnende MS hebben minder klachten dan vrouwen met gevorderde MS.
Voor mannen wordt sildenafil (Viagra) voorgeschreven en heeft in een dubbel blinde proef bewezen effectief te zijn in 89% van de gevallen t.o.v. 24% efficiëntie met placebo. Alternatieven voor sildenafil zijn vardenafil of tadalafil.
Injecties in de penis of transuretrale toepassing van postaglandine E wordt ook met succes toegepast.
Bij vrouwen helpt sildenafil veel minder. Soms wordt methyltestosterone in combinatie met oestrogenen gegeven, maar hiervoor ontbreken klinische proeven die aantonen dat het werkt.

Vermoeidheid, cognitief verval en stemmingsstoornissen
Moeheid is een complex symptoom dat gedefinieerd en gemeten moet worden. Moeheid kan samenhangen met een opflakkering of met fysieke inspanning of met slaperigheid door de dag. Ongeveer 74% van de patiënten met MS klaagt erover en zij beschrijven het vaak als hun meest invaliderend symptoom.

Algemene maatregelen
De routine activiteiten door de dag moeten herbekeken en efficiënter ingepland worden. Ook is aandacht nodig voor de kwaliteit van de slaap, denken we maar aan spasmen of urinaire problemen. Er zal gekeken worden of er sprake is van een depressie. Ook bloedarmoede of verminderde schildklierfunctie kan een rol spelen, en de patiënt dient gezond te eten.
Behandeling met medicatie moet slechts overwogen worden na evaluatie van de vorige punten.
Alternatieve medicijnen en koeling kunnen helpen, maar zijn bijna niet onderzocht. Als medicatie wordt amantadine voorgeschreven, met wisselend effect. Modafinil bleek amper te werken in een dubbel blinde klinische proef. Soms zouden aminopyridines werken, ook levocarnitine wordt voorgeschreven, ook hier is het effect niet goed aangetoond.

Cognitieve disfunctie
Bij 40 tot 70% van de patiënten zijn er (vaak lichte) cognitieve moeilijkheden. Geheugen, verwerken van informatie, mentale flexibiliteit en uitvoerende functies kunnen te wijten zijn aan MS. Cognitieve revalidatie toont niet de verwachte resultaten, onderzoek hieromtrent is nog aan de gang. Er zijn aanwijzingen dat behandeling met interferonen het cognitief vermogen stabiliseert of verder verval afremt.
Acetylcholineterase remmers worden op dit ogenblik onderzocht. Studies met amantadine, pemoline en ginko-biloba waren teleurstellend.

Psychiatrische en psychologische disfunctie
Depressie, bipolaire stoornissen en psychose komen meer voor bij MS. Vooral depressie komt vaak voor bij MS en wordt behandeld zoals elders in de samenleving.
Psychotherapie kan helpen evenals medicijnen als fluoxetine, sertraline en moclobemide.

Pijn
Pijn komt voor bij 30 tot 90% van de MS-patiënten. De pijn kan neurogeen (de oorzaak zit in het zenuwstelsel) of niet-neurogeen zijn of een combinatie van de twee.
Neurogene pijn kan in aanvallen voorkomen (bv aangezichtspijnen) of continu zijn (bv brandend gevoel in de benen). Verder komt migraine en spierspanningshoofdpijn meer voor bij MS.
Niet-neurogene pijn komt vaak vanuit de gewrichten of de spieren. Zij heeft vaak te maken met krachtvermindering, immobiliteit en spasmen.
De farmacologische pijnbehandeling wordt meestal overgenomen uit de geneeskunde voor niet-MS patiënten. Specifiek onderzoek naar behandeling van pijn bij MS, is nog maar weinig gebeurd.

Visuele en hersenstamsymptomen
Visuele disfunctie
Voor nystagmus wordt memantine of gabapentine genruikt. Kleinschalige klinische proeven tonen een effect aan t.o.v. placebo. Ook clonazepam kan effect hebben, maar heeft ook hinderlijke bijwerkingen. Hersenstamsymptomen, zoals slikstoornissen, spraakstoornissen, ademhalingsstoornissen en duizeligheid zijn niet zo ongewoon, vooral bij gevorderde MS.
Voor ademhalingsstoornissen wordt revalidatie voorzien, alhoewel het effect niet zo groot is. Voor spraakstoornissen kunnen communicatiehulpmiddelen en logopedie voorzien worden. Voor ernstige slikstoornissen wordt soms een PEG-katheder aangelegd. Dit is voeding via een slangetje door de buikwand rechtstreeks in de maag.
Voor duizeligheid worden vaak anti-epileptica gebruikt.

Conclusie:MS veroorzaakt een brede waaier aan symptomen. Optimale behandeling vereist een multidisciplinaire aanpak met aandacht voor de noden en prioriteiten die de patiënt zelf aangeeft.
Vele behandelingen van symptomen worden niet gedragen door klinisch onderzoek. In de toekomst moet zeker meer research naar symptoombestrijding bij MS gebeuren. Via goed opgezette klinische proeven waarbij rekening gehouden wordt met de mening van de patiënt, kan vooruitgang geboekt worden.
Aandachtspunten voor deze klinische proeven moeten ook aspecten als duur van de behandeling, herval na stoppen van de therapie, kosten/effectiviteitsratio en nevenwerkingen op lange termijn, bevatten.

Dr. R. Medaer
Hasselt bron:    Pharmacological management of symptoms in MS: current approaches and future directions
            Alan Thomson, Ahmed Toosy, Olga Ciccarelli
            The Lancet Neurology, dec 2010, 1182-1199